Martes 25 de marzo de 2025
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Despidieron a dos trabajadoras del Pediátrico por contagiar de VIH a un niño

hospital pediátrico

El gobierno provincial de Chaco ha decidido cesar a dos empleadas del sistema de salud tras una investigación que reveló un grave caso de negligencia en el Centro Especializado de Hemoterapia, dependiente del ex Ministerio de Salud Pública. Los hechos, que ocurrieron en 2019, involucraron la transfusión de sangre contaminada con VIH a un niño internado en el Hospital Pediátrico «Dr. Avelino Castelán», así como la administración de plasma con Chagas a otro paciente en el Hospital Perrando.

El caso salió a la luz el 27 de noviembre de 2019, cuando el Hospital Garrahan de Buenos Aires alertó al Hospital Pediátrico de Chaco sobre la serología reactiva para VIH en un niño que había sido derivado desde la provincia. El menor, identificado como A.A.M., había recibido una transfusión de glóbulos rojos en Buenos Aires el 14 de noviembre, tras un análisis pretransfusional que resultó negativo. Sin embargo, posteriormente se detectó que la unidad sanguínea administrada en Chaco, identificada con el número 19009129, estaba contaminada con VIH.

La investigación, basada en un sumario administrativo, reveló fallas críticas en los controles de calidad y procedimientos operativos del Centro de Hemoterapia. Según el informe, la unidad sanguínea en cuestión resultó reactiva tanto para el anticuerpo VIH como para el antígeno P24, lo que indicaba que no se realizaron los controles adecuados antes de su distribución. Además, se evidenciaron errores en el desbloqueo y la entrega de hemocomponentes, lo que puso en riesgo la vida de los pacientes.

El decreto oficial, de acceso público, detalla que el Jefe del Centro Especializado de Hemoterapia remitió un informe al Subsecretario de Salud, adjuntando documentos clave como registros de rotación de personal, planillas de serología y procedimientos operativos. Estos documentos confirmaron la negligencia en el manejo de las muestras sanguíneas.

Las averiguaciones determinaron que el procedimiento de desbloqueo de hemocomponentes se realizaba manualmente debido a la falta de un sistema informático desde 2013 . En este contexto, se identificó que el 23 de septiembre de 2019, durante el turno tarde, dos trabajadoras —M.I.L y J.T.— descartaron glóbulos rojos y plaquetas. Posteriormente, en el turno noche, otras dos empleadas —Maura Molina y Graciela Encinas— completaron el desbloqueo de distintos hemocomponentes, entre ellos el que contenía la serología reactiva, mientras que el 11 de octubre, la agente A.B. entregó los insumos al hospital pediátrico.El 29 de noviembre, nuevos hallazgos ampliaron la gravedad del caso.

TAMBIÉN CONTAGIO DE CHAGAS EN EL PERRANDO
En la misma fecha en que no se descartó la unidad de plasma contaminada con VIH, tampoco se desechó otro hemocomponente (unidad 19009125), que presentaba serología reactiva para Chagas . Este plasma fue enviado al Hospital Perrando y transfundido a un paciente internado allí.El informe final de la investigación, fechado el 2 de diciembre de 2019, confirmó que todos los hemocomponentes transfundidos al paciente A.A.M. provenían del Centro Especializado de Hemoterapia provincial. Se detallaron las fechas de ingreso y transfusión de cada unidad, evidenciando la falta de controles y el incumplimiento de los procedimientos establecidos.

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DOS EMPLEADAS DESPEDIDAS
Según la declaración de M.I.L., el procedimiento de desbloqueo consiste en retirar de la heladera las unidades de glóbulos rojos y ser sometidas a verificaciones por dos técnicos. «El primer técnico dicta el número de la unidad y el segundo lo verifica en el libro de serología con una regla para evitar confusiones», explicó. Si la unidad es reactiva a algún examen serológico, se descarta en una bolsa roja para su incineración.

No obstante, al ser consultada sobre las unidades 19009125 y 19009129, la profesional indicó que no recordaba con exactitud lo sucedido, aunque aseguró que «el procedimiento fue realizado correctamente porque hay registros del descarte de los glóbulos rojos y plaquetas». Además, destacó que desde 2013 el servicio de hemoterapia no cuenta con un sistema informatizado para el desbloqueo, lo que aumenta el riesgo de error humano.

Por su parte, Graciela Verónica Encina detalló que el proceso se realiza diariamente con más de 40 unidades. «Las unidades con serología positiva se anotan en el libro de descarte y se eliminan en un cesto rojo», aseguró. En relación con el procedimiento de las unidades investigadas, afirmó: «El desbloqueo se hizo como todos los días, las unidades no reactivas quedaron para stock y las positivas se descartaron».

Otra de las imputadas, Bárbara Maura Molina, señaló que el lugar donde se realizaba el desbloqueo no era adecuado. «Trabajamos en una mesada de usos múltiples, que también se usa para etiquetar unidades y preparar hemocomponentes para envío», denunció. Además, reveló su dolor al enterarse de que una de las unidades cuestionadas fue transfundida a un niño: «Trabajo como si fuera para mi familia y puedo asegurar que ese plasma nunca estuvo en mis manos».

En la instrucción también declararon las agentes J.C.T. y A.E.B., quienes confirmaron la metodología de trabajo y el descarte manual de unidades reactivas. J.C.T., en su defensa, indicó: «Procedimos a sacar todas las unidades de glóbulos rojos desplasmatizados y plaquetas de la heladera, dicté los códigos de barra y mi compañera marcó en la hoja de serología».

Fue así que el Poder Ejecutivo resolvió la expulsión de dos trabajadoras del área de salud pública tras una larga investigación administrativa que reveló las graves irregularidades en el manejo de hemocomponentes con serología reactiva.

Según consta en el decreto oficial, el proceso sumarial determinó que las agentes Graciela Verónica Encina y Bárbara Maura Molina incurrieron en faltas graves al no haber descartado correctamente unidades de hemocomponentes con reactivos para enfermedades infecciosas. En particular, se señala la mencionada unidad afectada que contenía serología reactiva para VIH y fue entregada al Hospital Pediátrico, donde posteriormente fue transfundida a un pequeño.

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